Д-р Петър Маджуров, неврохирург от Германия: Най-младият ми пациент с дискова херния е на 18г., най-възрастният на 101г.

Възрастта и придружаващите заболяванията не са фактор за операция

Въпреки липсата на конкретни цифри, дисковата херния се счита за едно от най-често срещаните заболявания на гръбначния стълб в страната. Много специалисти, работещи в неврологични и неврохирургични отделения, потвърждават, че дисковата болест е сред най-често лекуваните състояния. Симптоматичната лумбална дискова херния (на кръста) например се среща с честота около 2% от общото население в световен мащаб. Може да се приеме, че тази цифра е сходна и за България, но може да варира в зависимост от начина на живот и работа. Заболяването най-често засяга хора в активна възраст между 30 и 50 години, като мъжете са по-често засегнати от жените. Не всяка дискова херния обаче причинява симптоми, а статистиката показва, че голям процент от хората имат дискови изменения, видими на ЯМР, без да изпитват болка.

За важността от навременната диагностика и лечение на заболяването разговаряме с д-р Петър Маджуров, д.м.- неврохирург от Германия с 40г. опит, който от юни 2025г. извършва консултации и оперативно лечение заедно с екипа си от Берлин по покана на УМБАЛ „Софиямед“.

- Д-р Маджуров, може да се каже, че дегенеративните заболявания на гръбначния стълб са един от „бичовете“ на нашето съвремие, тъй като засягат все по-често хора в млада възраст. Каква е точно разликата между дегенеративна дискова болест и дискова херния, и какви са най-ранните симптоми, които трябва да накарат пациента да потърси консултация с неврохирург?

- Пациентите обикновено се обръщат към лекар когато имат болки и те са нетърпими. Дегенеративните заболявания на гръбначния стълб наистина са бич на съвремието, дължащ се на застаряването на популацията, заседналия начин на живот и работа, надномерните килограми. Годишните разходи в Германия например, произлизащи от заболявания на гръбначния стълб са около 53 млрд. евро – 46% от тях са директни разходи за лечение и 54% индиректни за болнични, рехабилитация и др.

Като възраст например няма доминираща група пациенти в практиката ми, но мога да споделя, че най-младият ми пациент с дискова херния е на 18г., най-възрастният на 101г. Дисковата херния може да засегне и засяга хора от всякакви възрасти. За разлика от хроничната дискова херния, която се развива постепенно с времето поради дегенеративни процеси (износване на дисковете с възрастта) и която наричаме дегенеративна дискова болест или херния, акутната херния – тази с внезапна и остра поява, е типична за по-млади хора и обикновено е в резултат от внезапни и силни физически натоварвания-например, неправилно вдигане на тежък предмет, рязко усукване на тялото или внезапно движение или травма: падане, автомобилна катастрофа или друга травма на гърба, която оказва голям натиск върху гръбначния стълб.

- Ако състоянието не е след травма и няма спешност, кога операцията е неизбежна? Има ли ситуации, при които тя може да се избегне?

- В 20% от случаите при наличие на дискова херния – независимо дали е акутна или дегенеративна, има и някакъв вид неврологична симптоматика - мускулна пареза или сетивни нарушения. При такава е задължителна консултацията с гръбначен хирург и евентуално предприемане на оперативно лечение. При диагнози например като остеохондроза, по-позната като шипове, лечението на това заболяване, което е дегенеративно, включва сериозна оценка на състоянието и какъв процент подобрение се очаква да се постигне с операцията. Ако съотношението е 50/50 търсим алтернативни форми на лечение и не предприемаме оперативно лечение. Ако няма неврологична симптоматика и значително облекчение от тези алтернативни форми на лечение, тогава прилагаме различни методики за болкова терапия. С увеличаване на възрастта делът на дегенеративните промени на гръбначния стълб растат с всяка декада, а относителния дял на острите мекотъканни дискови хернии намалява. Това е така, тъй като с течение на възрастта водното съдържание на хрущялната тъкан  в диска намалява, което води до стеснение на нервния канал и компрометиране на функцията на дисковете, които действат като естествени амортисьори, и се стига до хипертрофия на свързочните елементи между дисковете. Основната симптоматика при тези пациенти обикновено не е острата болка, а хроничната болка в кръста и краката със скъсяване на отсечката, която пациентът може да преодолее без болка - понякога тя е до няколко метра.

В Германия този симптом се нарича „синдром на човека който гледа витрината“, тъй като след преминаване на определена отсечка пациента получава болка, трябва да спре, за да си почине, да се наведе леко напред, за да продължи нататък и така се онагледява все едно, че той е заинтересован от видяното на витрината на магазина.

Именно по време на почивката, която той естествено прави и се навежда напред, се разширява леко натискът от дисковете върху спиналния канал и така болката за кратко спира. Истината е, че без операция за разширяване на спиналния канал с или без инструментация, състоянието и по-скоро болката, не може да се повлияе трайно. Това е хронично заболяване и се изисква ясно съгласие от страна на пациента от гледна точка на пълна информация за хода на операцията от страна на лекаря – кога, как, с какъв метод, какъв е възстановителния период и какви рискове съществуват от гледна точка на придружаващите заболявания на пациента. Но изискванията на всеки един човек и пациент са различни – например в Германия имах преди месец 101г. пациент, който искаше да продължи да е активен. Докато някои пациенти не търсят като ефект да могат да извършват повече дейности, а просто да нямат болки. В случая на този 101-годишен мъж нито възрастта, нито придружаващите заболяванията бяха фактор за операцията. Но по-скоро в тези случаи говорим за възможни усложнения не от самата оперативна интервенция, а от възможните странични ефекти на анестезията и разбира се за по-дългия възстановителния период след операцията.

Границата между решението за и против оперативно лечение е много субективна. Зависи и от пациента, и от неврохирурга. Има и психологически аспекти, защото всяко гръбначно заболяване с продължителност на болката се отразява и на психиката.

- Само с изследване с ядрено-магнитен резонанс ли могат да се установят тези промени в дисковете на гръбнака?

- Ядрено-магнитната резонансна диагностика е златен стандарт за диагностициране на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб. По-старите методи на изследване са с приложение на скенер и миелография. Те все още имат своето място, но само когато не може да се извърши изследване с ЯМР като например при наличието на пейсмейкър, клоустрофобия или при пациенти, които по някаква причина нямат достъп до това високоспециализирано изследване поради липса на такъв апарат.

- В какви случаи се налага оперативно лечение и кои фактори определят решението за операция? Има хора, които до послено чакат да се оперират когато вече болката и симптоматиката е нетърпима, какво ще ги посъветвате?

- В 80% от случаите симптоматиката от остра хискова херния се овладява с консервативна терапия, едва 20% от пациентите стигат до оперативно лечение. В Германия при 86 млн.души популация това са около 100 000 операция на година. Трите основни причини за операция са: резистентност на консервативната операция - медикаменти и физиотерапия, неовладян болков синдром и/или наличие на отпадна неврологина симптоматика- пареза и др.

Обикновено при дисковата херния се касае за неврогенна болка, а различните хора имат различен праг на търпимост на болката. Затова вземането на решение за операция е абсолютно индивидуално. Обичам да сравнявам тази болка с акутна - зъбна болка, тогава пациентът търси спешен кабинет и през нощта и понякога дори още пред кабинета изразява желание за екстракция на болния зъб. В случая на дисковата херния обаче трябва внимателно да се преценят именно тези 3 основни фактора за вземане на правилно и навременно решение за оперативно лечение. Да речем, една от индикациите за провеждане на оперативно лечение на дискова херния е, когато консервативната терапия при изразен болков синдром, е неуспешна за две седмици. Т.е. ако за две седмица не се случва нищо, пациентът продължава да го боли жестоко, защото това е нервна болка. Тъй че при неуспех на тези две седмици, тогава вече наистина трябва да се помисли за оперативно лечение. Като оставим настрани безспорни случаи, в които има някакъв неврологичен дефицит с нарушение на тазовите резервоари с ходенето по малка и голяма нужда, там е нужна спешна операция.

- Зависи ли отлагането на операцията от това къде точно се локализира хернията – на кръста, на врата?

Разбира се, има различия между шийната и лумбалната дискова херния, но логиката при поставянето на индикация за оперативно лечение е почти еднаква. Поради близостта до гръбначния мозък шийните дискови хернии имат особености. Исторически операцията на дискова херния в същността си не е променена през годините. Огромният напредък обаче се дължи на поетапното въвеждане на модерни технически средства - невроскоп, ендоскоп и др. При чиста дискова херния обаче дори модерните невронавигационни системи нямат приложение и съществена роля в оперативното лечение.

- Каква е продължителността на операцията и колко време обикновено остава пациентът в болницата и какъв е процесът на възстановяване след операцията?

- Зависи пряко от опита на хирурга, но рядко е над 40 минути до 1 час. Престоят в лечебното заведение е за период от 3 – 5 дни, при нормален възстановителен период без усложнения. Веднага след операцията – след възстановяване от анестезията, пациентът се вдига на крака, а раздвижването с физиотерапевт се случва още на следващия ден след операцията.

- Кога пациентът може да се върне към нормалните си ежедневни дейности и работа?

Като цяло възстановителният период е свързан и със зарастването на оперативната рана като пациентите се изписват и с препоръка за известно щадене и ако се налага - провеждане на допълнителни физио-рехабилитационни процедури. В общ план, след изписването от болницата пациентът е в състояние да преодолява и изпълнява ежедневните си дейности. Периодът на възстановяване до възможност за упражняване на работна дейност обаче има съществени различия взависимост от социалната система на страната в която пациентът живее. Възстановяването до извършване на работна дейност в САЩ например се приема, че е след първия постоперативен ден – тоест 1 ден след изписване от болницата се счита, че пациентът вече е трудоспособен, в Германия - след 6 седмици, в България – след 4 седмици.

- Какви са рисковете и потенциалните усложнения, свързани с операцията на дискова херния и какво бихте казали на пациент, който се страхува от операцията и се чуди дали е правилният избор за него?

- Операцията на дискова херния независимо каква е – в кой сегмент от гръбнака е или по каква методика се извършва, е с нисък риск като общия процент на възможни усложнения е статистически 1%. Единственото усложнение, което „спъва“ тази статистика е 5%-та вероятност от образуването на нова дискова херния в оперирания сегмент. Този процент е потвърден от големи проучвания и е независим от метода на оперативно лечение, мястото и държавата, в която се оперира пациентът. Лично аз, за 40 години практика не познавам пациент, който да не е имал страх от операция, но когато тя е без алтернатива той трябва да има информацията за необходимостта от извършването й и всичко останало свързано с възстановителния период. Разбира се доверието между лекаря и пациента винаги е в основата на успешното лечение.

- Какви съвети бихте дали на хората за превенция на гръбначните заболявания?

- Като млади неврохирурзи казвахме „Като те боли – лягай!“. Сега казваме „Ставай и ходи!“. Препоръчвам на всички пациенти активен начин на живот с разноообразни движения, тъй като гръбнакът „обича“ разнообразните движения до под прага на болката, незавимо на каква възраст сте. Основни причини за дегеративните гръбначни заболявания са заседналият начин на живот, наднормените килограми, ненавременното и недостатъчно консервативно лечение по различни причини. Тук включвам и пропуснатите индикации за провеждане на навременна рехабилитация, физиотерапия, консултация със специалисти и изобщо профилактиката. Разбира се общото правило за здравословен начин на живот с прием на качествена храна, повече вода, поддържане на физическа активност по възможност всеки ден и качествена почивка, остават общовалидни като съвет не само за профилактиране на гръбначните, но и на всички останали заболявания.